Posted by: Simone Talarico Ross | August 7, 2007

Sistema de Saúde IV – Os tipos de planos

Costuma-se dizer, aqui, que há dois tipos de planos de saúde: os HMO e os PPO. Vou dar uma breve descrição dos dois. Lembrando que, apesar de eu ter minha preferência, porque sei detalhes do funcionamento de cada um, não venho aqui fazer campanha prá nenhum deles, e sim, informar o que acho relevante pra qualquer pessoa que decida morar aqui, saber. Novamente, isso é apenas informação básica, e ofereço fontes para quem quiser se aprofundar um pouco mais, no final deste post e responderei aos emails com casos específicos, com prazer.

HMO é uma abreviatura para Health Maintenance Organization. Basicamente este é um tipo de plano em que você paga sua mensalidade e tem direito a ser atendido somente por médicos, clínicas, laboratórios e hospitais que foram contratados pela companhia em que você está. Ou seja, eles só pagam o atendimento se for in network. Além disso, eles têm o que é chamado de Primary Care Physician ou PCP, que é o médico que você escolhe para ser o seu, digamos, clínico geral. É ele quem vai decidir se você pode ver um especialista ou não. Esse médico também é chamado de gate keeper porque sem que ele autorize que você vá ver um outro médico, você não pode, a não ser que queira pagar do seu bolso, pela consulta. Chamamos essa autorização de encaminhamento, no Brasil. Aqui chama-se referral. Esse tipo de plano, por causa das características que coloquei, costuma ser bastante restrito. Mas, ao mesmo tempo, geralmente eles têm baixos co-pays (que é a parte que você paga pelos serviços que recebe) e tem a facilidade, algumas vezes, de ter todos os serviços que você precisa num so prédio. Pelo que percebo, aqui, existem os que amam HMO’s e os que os odeiam. Tudo vai depender da experiência que as pessoas tiveram com seus planos porque você só conhece, realmente, o seu plano de saúde, quando você o precisa para um situação séria, porque pelo o que vocês vão notar, visitas ao médico e exames simples, funcionam de forma similar nos dois tipos.

PPO são os Preferred Provided Organization. Nesse plano você também terá uma rede de médicos, clínica, laboratórios e hospitais com os quais a companhia tem contratos, mas as redes geralmente são muito maiores e, caso você seja atendido por um médico que não faz parte da rede, o plano ainda cobre parte do seu custo. A única diferença é que, se in network o plano cobriria 70%, por exemplo, out of network, a porcentagem pode cair para 50%. Nesse tipo de plano você não precisa ver o seu clínico geral pra pedir a ele que te dê um referral (que é o encaminhamento), pra você poder ver um especialista. Caso surja uma mancha no seu braço, por exemplo, e você decida que é hora de investigar o que é aquilo, você pode ir direto a um dermatologista.

Existe, na verdade, um outro tipo de plano que é chamado the POS, que quer dizer Point of Service, e que não é muito popular, digamos assim, pelo menos aqui, na Califórnia. Eu, na verdade nem conheco alguma companhia que ofereça esse tipo, aqui. Mas, nos POS você geralmente também tem que escolher um PCP, mas caso você receba um serviço out of network, vai estar coberto, porém consideravelmente menos do que se estivesse in network.

Algo que eu me lembro ser um pouco diferente do Brasil, – não sei se ainda continua assim, corrijam-me se estiver equivocada, por favor – é que aqui, a maioria dos planos inclui benefícios para a compra de remédios também. E muitos incluem odontologia e até mesmo algum tipo de seguro que te dá dinheiro, caso você fique internado no hospital, que é o que chamamos aqui de disablity coverage.

Alguns links: HMO ,PPO ,HMO & PPO


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