Posted by: Simone Talarico Ross | August 10, 2007

Sistema de Saúde V – planos individuais e em grupo

Além da classificação em HMO e PPO, há uma outra forma de classificar os planos de saúde, que eu acho mais importante, porque é o que vai determinar diferenças no que a companhia pode ou nao fazer com sua apólice.

Antes de mais nada, acho que já concordamos que as companhias de seguro não estão no mercado para fazer caridade, certo? O objetivo dessas empresas é lucrar. Isso não quer dizer que eu concorde com esse tipo de estrutura, mas essa é a realidade atual aqui, nos EUA. Então, eu acho que, se você decide morar aqui, você deve entender como funciona esse sistema para fazer com que ele funcione a seu favor, ok?

A outra forma de classificar os planos de saúde é dividí-los em planos individuais (ou de família) e de grupo. Acho que o princípio é o mesmo no Brasil. Se você concorda que as companhias de seguro objetivam o lucro, então vamos tomar como exemplo uma pessoa, que vamos nomear de John, que tenha um plano de saúde através do seu trabalho – considerado plano de grupo, aqui chamado de “group plan“.

Digamos que o grupo é relativamente grande, com mil pessoas (grupos com menos de 100 pessoas são pequenos, então não há uma multidão de pessoas onde a companhia de seguro possa espalhar o risco, por isso, na minha opinião, são tão desvantajosos como os planos individuais). E que cada um, só pra generalizar, esteja pagando 300 dólares pela mensalidade – que chamamos aqui de premium. Com este cenário, digamos que Jonh tenha que ir para o hospital por qualquer motivo. Em média, na Califórnia, quatro dias internado num hospital pode sair por 30 mil dólares.

Bem, Jonh estava pagando 300 dólares por mês, mas ainda há 999 pessoas no grupo dele também pagando 300 dólares por mês, e eu posso garantir que menos de 50% dessas pessoas estão usando o plano para internação em hospitais – a maioria das pessoas utiliza planos de saúde para visitas médicas e exames simples. Então, o que a companhia faz é utilizar, naquele mês, o dinheiro da mensalidade paga por esse grupo de pessoas para pagar a conta de hospital de Jonh! O resultado é ótimo pra todo mundo, principalmente, lógico, para a companhia, que não precisa tirar dinheiro do próprio bolso (ela não é de caridade, lembra?) para pagar aquela despesa.
Ou seja, o grupo em que Jonh está dá a ele uma certa proteção, além de outros benefícios. Companhias de seguro amam grupos.
Agora, vamos colocar Jonh num plano de saúde individual, ou de família. No mesmo cenário, ele pagando 300 reias por mês para o seu plano e tendo que se internar no hospital, em que a conta final é de 30 mil dólares. Agora não temos mais o grupo para protegê-lo. Então, se ele paga 300 dólares e a conta é de 30 mil, quanto tempo você acha que vai levar pra companhia de seguro recuperar o dinheiro que ela vai ter que tirar do próprio bolso, pra pagar essa conta?

Numa conta rápida, sem pensar em juros e nada mais para atrapalhar, a resposta é: cerca de 8 anos! Você acha que a companhia de seguro (que não está no mercado para fazer caridade, lembra?) vai esperar esse tempo todo? E se Jonh morrer? E se ele mudar de plano? E se depois da internação no hospital ele ficar muito doente e começar a usar mais e mais o plano???


Por isso, eu arrisco dizer que, as companhias de saúde nao gostam dos planos individuais. A mensalidade individual é um risco muito grande para as companhias e o retorno, muito pequeno. E esta é a razão delas poderem colocar certas cláusulas nos contratos individuais ou de família, que em planos de grupo elas não podem. Não vou entrar nos detalhes técnicos, mas quando encontro meus clientes para mostrar as diferentes opções no mercado, sempre explico tudo que tenho falado aqui, para eles. Pelo menos você tem que estar preparado para o que pode vir.
Só pra esclarecer, é possível entrar num plano em grupo, mesmo que não seja atraves do seu trabalho, ou seja, individualmente. É esta a opção que recomendo para os meus clientes. Ainda pode não ser perfeita, mas é a melhor opção por aqui.
No próximo post vou dar dicas do que você deve prestar atenção quando estiver pra adquirir um plano de saúde, para autônomos e não-autônomos.

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